"La Hora de Oro"

Un accidente puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier momento, en la casa, en la calle, en el trabajo, en cualquier lugar. ¿Has pensado como actuar si ocurre ello? ¿sabes como debes auxiliar ala o las  personas heridas o gravemente heridas de un accidente vehicular, un derrumbe o una caída? este blog se trata que aprendas que para todo accidente o emergencia ay un tiempo y ese tiempo se le llama la "hora de oro". Es el tiempo que necesita un paciente para ser atendido inmediatamente de lo contraria esta en riesgo su inestabilidad que puede llevar a un de desenlace fatal.

DISTRIBUCIÓN PRIMORDIAL DE LA MUERTE POR TRAUMA

Se describe que la muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3 picos de frecuencia:

1.    El primero ocurre segundos o minutos después del trauma, como resultado generalmente de laceraciones ce rebrales, de la médula espinal alta, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientelogran salvarse. Únicamente la prevención puede reducir el porcentaje de muertes en éste período.

2.    El segundo ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un hemoneumotórax, una ruptura esplénica, una lesión hepática o una fractura pélvica. La "hora de oro" fue acuñada como término recordatorio de la prontitud y oportunidad con que debe ser manejado éste período caracterizándose por la evaluación y resucitación rápidas con el fin de reducir la incidencia de muerte.

3.    El tercero ocurre días o semanas después del trauma y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

CONCEPTOS ACTUALES

Es bien conocido el hecho que las lesiones que amenazan la vida matan en un período determinado de tiempo; así una lesión u obstrucción de la vía aérea puede conllevar a la muerte en pocos minutos, una incapacidad para ventilar se hace deletérea en un tiempo más prolongado pero mucho

más rápido que una pérdida de volumen sanguíneo circulante y ésta a su vez más veloz que una masa expansiva intracraneana. Es por esto que todos los sistemas de evaluación y manejo inicial del trauma se centran en la prioridad para el control y aseguramiento de cada ítem en esa primera "hora de oro".

En los últimos 100 años los conflictos bélicos, y en los últimos 30 años el trauma civil producto de mayor tecnología en automóviles y armas, han servido como "laboratorio" para el mejoramiento en la atención del paciente traumatizado, conllevando a estandarizar protocolos de evaluación y manejo, que han demostrado su utilidad en la prevención de la muerte por trauma. Uno de esos protocolos y quizás el más aceptado y enseñado es el ATLS por sus siglas en inglés Advanced Trauma Life Support, cuyos principios son en esencia la filosofía del beneficio de manejar adecuadamente un paciente durante la primera "hora de oro"

Revisión primaria y resucitación

El ATLS por sus siglas en inglés Advanced Trauma Life Support enseña la forma lógica, rápida y eficiente en que se

debe manejar un paciente para instaurar de forma paralela un tratamiento adecuado. Este proceso incluye el llamado ABCDE de la atención del trauma, permitiendo identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida³:

A.  Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.

B.   Respiración y ventilación.

C.  Circulación con control de hemorragias.

D.   Déficit neurológico

E.  Exposición/control ambiental Se revisará cada una de los ítems exponiendo algunas controversias actuales en la evaluación y el manejo.

A. Vía aérea con control de columna cervical

La permeabilidad de la vía aérea superior debe ser lo primero a evaluar, retirando si los hubiere cuerpos extraños de la misma, y realizando elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula hacia arriba y adelante, con control simultáneo de la columna cervical. Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno suplementario. Se debe definir el manejo invasivo de la vía aérea de acuerdo a prioridades⁶:

-    Indicaciones absolutas: - Obstrucción aguda de la vía aérea

-  Apnea

-  Hipoxia

-Hematoma expansivo del cuello en trauma penetrante

-,   Indicaciones relativas:

-  Trauma craneoencefálico, dependiendo del Glasgow

-  Shock

-  Alteración de los mecanismos torácicos ventilatorios

-  Hemorragia retroperitoneal masiva

-  Paciente combativo con posibles traumas que amenazan la vida

-    Indicaciones potenciales:

-  Trauma maxilofacial

-  Contusión pulmonar

Las técnicas existentes para el manejo de la vía aérea se pueden dividir en básicas y avanzadas:

-    Técnicas básicas:

-  Remoción de cuerpos extraños de boca y faringe

-  Levantar el mentón y empujar adelante la mandíbula

-  Ventilación con ambú

-    Técnicas avanzadas:

-  Intubación orotaqueal

-  Intubación nasotraqueal

-  Obturación esofágica

-  Cricotiroidotomía

-  Traqueostomía

B. Respiración y ventilación                                  ₅

La permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. La ventilación necesita una función ade-

cuada de pulmones, pared torácica y diafragma. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilación son el neumotorax a tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el hemotórax masivo, el neumotorax abierto y la lesión del sistema nervioso central que cause depresión del mismo. Se hace el diagnóstico observando la expansión del tórax, escuchando los ruidos respiratorios, palpando la caja torácica y midiendo la saturación de oxígeno periférica con un oxímetro de pulso³.

C. Circulación con control de hemorragia

Se debe reconocer rápidamente la presencia de shock, caracterizado por la perfusión orgánica inadecuada y una falta de oxigenación tisular. La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado, aunque no se deben olvidar otras causas como shock cardiogénico, neurogénico, incluso séptico, o entidades como el neumotorax a tensión que producen shock por disminución en el retorno venoso. El shock hemorrágico se ha dividido en grados para facilitar su reconocimiento y su manejo³:

1.  Grado I: pérdida sanguínea hasta del 15 % ó 750cc

2.          Grado II: pérdida sanguínea del 15% al 30 % ó 750cc a 1.500cc

3.          Grado III: pérdida sanguínea del 30% al 40% ó 1.500cc a 2.000CC

4.          Grado IV: pérdida sanguínea mayor del 40% ó mayor de 2.000CC

El diagnóstico del shock se debe realizar en forma clínica, siendo los signos más confiables la frecuencia cardíaca, el estado de conciencia y la coloración de la piel. El ATLS recomienda la obtención de 2 accesos venosos periféricos con catéteres de calibre igual ó mayor a 16 Fr; restringe el uso de catéteres centrales a la experticia del médico tratante. Un catéter 16 Fr puede tener un flujo de 125 ml/min, incrementándolo a 247 mi con un infusor de trauma, en contraste una camisa de introducción de Swan-Ganz de 8,5 Fr puede tener un flujo de 160 ml/min, incrementándolo a 800 ml/min con un infusor de trauma⁷.

Se recomienda iniciar la reposición de líquidos con Lactato de Ringer en un bolo de 1 a 2 litros, y evaluar la respuesta rápida, transitoria ó nula a ésta infusión con el fin de decidir la administración de sangre y la necesidad de intervención quirúrgica temprana. La maniobra inicial reco mendada en una hemorragia externa es la compresión di recta, evitando el uso de torniquetes, a menos de que exista amputación traumática. La sangre total como losconcen trados de eritrocitos pueden ser usados para la resucitación; es preferible usar sangre sometida a pruebas cruzadas com pletas, sin embargo el proceso puede requerir de I hora aproximadamente, si se requiere en forma urgente se pue de utilizar sangre tipo específico compatible con los tipos sanguíneos y Rh; para hemorragias que ponen en peligro la vida ó exanguinación, se recomienda al uso de sangre tipo O.                                                                      

Fuera de los cristaloides y la sangre han sido descritos múltiples sustancias coloides para la reanimación, presentando todas ventajas y desventajas. Actualmente están en

investigación de fase II y MI sustitutos de la hemoglobina que poseen la ventaja de ser expansores de volumen y transportadores de oxígeno⁸.

Han surgido controversias a todo nivel en la reanimación con líquidos, reapareciendo incluso teorías que se habían deshechado. Este es el caso del momento y el volumen óptimos para la resucitación con líquidos; Cannon en1917 cuestionó la resucitación con líquidos antes de tener un control quirúrgico de la hemorragia; Kowalenko et al en 1992 realizó un trabajo experimental en animales demostrando una disminución en el volumen de la hemorragia y en la mortalidad de quienes fueron resucitados hasta presiones medias de 40 mmHg comparados con los que fueron llevados a presiones medias de 80 mmHg⁹. Se requieren más trabajos al respecto pero parece razonable usar actualmente una resucitación limitada en trauma penetrante del tronco en donde se sospeche lesión vascular mayor, hasta que quirúrgicamente no haya un control mecánico de la hemorragia. Los objetivos finales de la resucitación descritos por algunos grupos se resumen en presión venosa central de 8 -12 mmHg, presión sistólica de 120 mmHg, frecuencia cardíaca de 100 x' o menor, hemoglobina de 10 mg/dL, gasto urinario de 50 ml/h, índice cardíaco > 4,5L/m¡n/m2, aporte de oxígeno > 670 ml/min/m2, y consumo de oxígeno > 166 ml/min/m2¹⁰

D.   Déficit neurológico

Se debe realizar una rápida evaluación neurológica con el fin de establecer inicialmente el nivel de conciencia del paciente, y el tamaño y reacción de la pupilas. El ATLS utiliza una nemotecnia simple para describir el nivel de conciencia:

A - Alerta

V - Respuesta a estímulos verbales

D -Respuesta a estímulos dolorosos

I - Inconsciente

La otra escala que se utiliza es la de Coma de Glasgow, que es rápida, simple y tiene valor pronóstico. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.

E.    Exposición / control ambiental

El paciente debe ser desprovisto de cualquier clase de vestimenta generalmente cortándola, y ser cubierto con sabanas ó cobijas tibias para evitar la hipotermia. Recordar que un cuerpo pierde calor por radiación, conducción, convección y evaporación. Como medida para prevenir la hipotermia se recomienda administrar los líquidos endovenosos a una temperatura de 39 °C. Los cristaloides y coloides pueden ser calentados en microondas, los derivados sanguíneos no. Adicional-mente a las medidas descritas se recomienda como auxiliares para la revisión primaria y la resucitación instaurar monitorización electrocardiográfica y de oximetría de pulso, colocar sonda vesical y sonda nasogástrica, y realizar los estudios radiológicos estandarizados ( cervical, tórax, pelvis ) así como la ecografía abdominal ó el lavado peritoneal diagnóstico si estuvieran indicados..

REVISIÓN SECUNDARIA

La revisión secundaria del paciente traumatizado se realiza luego de que se haya concluido la revisión primaria en forma completa y al paciente se le hayan establecido medidas de resucitación que demuestren normalización de las funciones vitales. La revisión secundaria consiste en una revisión de cabeza a pies incluyendo una nueva evaluación de los signos vitales, además de una historia completa para loa cual se ha creado una nemotecnia útil:

A  - Alergias

M - Medicamentos tomados habitualmente

P  - Patologías previas

U  - última ingesta

A  - Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Con los datos aportados durante la revisión secundaria se toma la decisión de solicitar auxiliares diagnósticos adicionales como proyecciones radiográficas para columna y extremidades, tomografías, urografías, angiografías,broncoscopia, endoscopia de vías digestivas, etc.

Conclusión:

el concepto de la (hora de oro) no se limita a exactamente 60 minutos si no que acelera la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, buscado asi en el menor tiempo posible realizar una aproximación diagnostica alas lecciones que puedan comprometer la vida del paciente y tener una idea clara de las lesiones que deben ser tratadas  en forma temprana en las siguientes horas y el apoyo que necesitara el paciente para su recuperación final en cualquiera centro hospitalario mas sercano.